เปรียบเทียบประกันสุขภาพ ดูอะไรบ้าง: 10 เกณฑ์ที่เช็คเองได้

บทความนี้เขียนโดยทีมตัวแทนประกันชีวิต AIA เราจึงไม่ได้เป็นกลาง 100% บทความนี้จะไม่จัดอันดับแผนหรือบริษัท เกณฑ์ทุกข้อใช้เทียบได้กับทุกบริษัท รวมถึงของเราเอง

อัปเดตล่าสุด: 29 ตุลาคม 2569

เปรียบเทียบประกันสุขภาพให้ได้ผล ต้องเทียบ เงื่อนไขทีละข้อ ไม่ใช่เทียบแค่วงเงินหรือเบี้ย สองแผนที่วงเงินเท่ากัน อาจให้ผลต่างกันมาก ถ้าแผนหนึ่งนับวงเงินต่อปี อีกแผนนับต่อครั้ง หรือแผนหนึ่งมีส่วนร่วมจ่าย อีกแผนไม่มี

ข่าวดีคือ ตั้งแต่ปี 2564 คปภ. กำหนดให้สัญญาประกันสุขภาพตามมาตรฐานใหม่ใช้ ตารางผลประโยชน์ 13 หมวด แบบเดียวกันทุกบริษัท (กรมธรรม์แบบเดิมที่ยังมีผลอยู่อาจต่างออกไป) เพื่อให้เทียบข้ามบริษัทได้ง่าย ขอตารางผลประโยชน์ของทุกแผนที่สนใจ แล้วไล่ตาม 10 เกณฑ์นี้

1. วงเงินนับต่อปี หรือต่อการนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง?

นี่คือเกณฑ์แรก เพราะเปลี่ยนความหมายของตัวเลขทั้งหมด

• ต่อปี วงเงินก้อนเดียวใช้ทั้งปีกรมธรรม์
• ต่อครั้ง วงเงินใช้ต่อการนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง

ตัวเลขดูเผินๆ เหมือนกัน แต่เทียบตรงๆ ไม่ได้ ดูในเชิงอรรถใต้ตารางผลประโยชน์ อ่านความต่างละเอียดที่ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย คืออะไร

2. เหมาจ่าย หรือแยกจ่ายรายหมวด?

แบบเหมาจ่ายให้วงเงินรวม ใช้ได้ยืดหยุ่น แบบแยกจ่ายกำหนดวงเงินแต่ละหมวด หมวดไหนเกินวงเงิน ส่วนเกินอาจต้องจ่ายเอง ถ้าเป็นแบบแยกจ่าย ดูวงเงินหมวดที่มักใช้เงินมาก เช่น ค่าผ่าตัดและค่าแพทย์

3. ค่าห้องต่อวัน พอกับโรงพยาบาลที่คุณใช้ไหม?

แผนเหมาจ่ายหลายแผนก็มีเพดานค่าห้องต่อวัน เช่น AIA Health Happy จดโรงพยาบาลที่คุณใช้จริง 2 ถึง 3 แห่ง แล้วเทียบค่าห้องเดี่ยวมาตรฐานของที่นั่นกับเพดานในแผน อ่านเพิ่มที่ ค่าห้องโรงพยาบาลจริงเท่าไร

4. มี OPD ไหม?

ค่ารักษาแบบไม่นอนโรงพยาบาลไม่ได้รวมอยู่ในทุกแผน บางแผนมี OPD เฉพาะแผนวงเงินสูง ถ้าคุณไปหาหมอแบบผู้ป่วยนอกบ่อย เกณฑ์นี้สำคัญ อ่านเพิ่มที่ ประกันสุขภาพ OPD

5. มีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ไหม?

Deductible คือค่ารักษาก้อนแรกที่คุณจ่ายเองก่อน ส่วนที่เกินประกันจึงจ่าย แลกกับเบี้ยที่ถูกลง ใช้คู่กับสวัสดิการอื่นที่จ่ายก้อนแรกให้อยู่แล้วได้ เช่น ประกันกลุ่มของบริษัท เช็คว่า Deductible นับต่อปีหรือต่อครั้ง และถ้าไม่มีสวัสดิการอื่นแล้ว เปลี่ยนเป็นแบบไม่มี Deductible ได้ไหม

6. มีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ไหม และเมื่อไร?

Copayment คือส่วนร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา คปภ. อธิบายว่ามี 2 แบบ

• ตั้งแต่ซื้อ เลือกเองตั้งแต่แรก แลกกับเบี้ยถูกลง
• เมื่อต่ออายุ ใช้เฉพาะเมื่อปีที่ผ่านมาเคลมเข้าเกณฑ์ที่สัญญาระบุ แต่ละกรณีไม่เกิน 30% รวมกันไม่เกิน 50% ไม่ใช้กับโรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่

ถามผู้ขายให้ชัดว่าแผนที่เสนอเป็นแบบไหน อ่านเพิ่มที่ Copayment ประกันสุขภาพ คืออะไร

7. ระยะรอคอย (Waiting Period) กี่วัน?

ระยะรอคอยคือช่วงแรกหลังสัญญามีผลที่ยังไม่คุ้มครองการป่วยบางแบบ ตัวอย่างจากหน้าแบบประกัน AIA Health Happy, Health Saver และ Health Happy Kids

• ป่วยทั่วไป รอคอย 30 วัน
• บางโรคที่ระบุไว้ เช่น ไส้เลื่อน ต้อกระจก รอคอย 120 วัน

แต่ละบริษัทและแต่ละแผนเขียนไว้ในสัญญา เทียบจากสัญญาของแผนที่สนใจ

8. เงื่อนไขการต่ออายุ และอายุรับประกัน

• การต่ออายุ ตามมาตรฐานใหม่ของ คปภ. บริษัทไม่ต่อสัญญาได้เฉพาะ 3 กรณี คือ แถลงข้อความไม่จริง เคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ และเคลมค่าชดเชยนอนโรงพยาบาลรวมทุกบริษัทเกินรายได้จริง
• อายุรับประกัน แต่ละแผนรับสมัครถึงอายุไม่เท่ากัน ถ้าซื้อให้พ่อแม่ เช็คข้อนี้ก่อน
• อายุต่ออายุสูงสุด ดูว่าต่อได้ถึงอายุเท่าไร

9. เบี้ยปรับตามอายุอย่างไร?

ตามหลักของ คปภ. เบี้ยประกันสุขภาพปรับได้ตามอายุ ชั้นอาชีพ ค่ารักษาที่สูงขึ้น และประสบการณ์เคลมของพอร์ต ภายใต้อัตราที่ คปภ. เห็นชอบ ขอดูตารางเบี้ยตามช่วงอายุ ไม่ใช่ดูแค่เบี้ยปีแรก แล้วถามตัวเองว่าจ่ายต่อไหวไหมเมื่ออายุ 60 หรือ 70

10. ลดหย่อนภาษีได้แค่ไหน?

ตามกรมสรรพากร

• เบี้ยประกันสุขภาพของตัวเอง ลดหย่อนตามจ่ายจริง ไม่เกิน 25,000 บาท และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตต้องไม่เกิน 100,000 บาท
• เบี้ยประกันสุขภาพของพ่อแม่ ลดหย่อนตามจ่ายจริง ไม่เกิน 15,000 บาท พ่อแม่ต้องมีเงินได้ไม่เกิน 30,000 บาทต่อปี ถ้าพี่น้องร่วมกันจ่าย ให้เฉลี่ยกัน รวมไม่เกิน 15,000 บาท
• เบี้ยประกันสุขภาพของลูก ลดหย่อนไม่ได้

อ่านเพิ่มที่ ลดหย่อนภาษีประกันชีวิต 2569

เทียบแล้ว ตัดสินใจอย่างไร?

ไม่มีแผนไหนดีที่สุดสำหรับทุกคน แผนที่เหมาะคือแผนที่ ผ่านเกณฑ์ที่สำคัญกับชีวิตคุณ และจ่ายเบี้ยได้ยาว

ลองทำตารางง่ายๆ แถวคือ 10 เกณฑ์ข้างบน คอลัมน์คือแผนที่สนใจ เติมจากตารางผลประโยชน์และสัญญาจริง ช่องไหนหาไม่เจอ ถามผู้ขายเป็นลายลักษณ์อักษร

ถ้าใครเสนอแผนให้คุณ ถามได้เสมอว่า “วงเงินนับต่อปีหรือต่อครั้ง” “มีส่วนร่วมจ่ายเมื่อไร” และ “ต่ออายุได้ถึงอายุเท่าไร” คำตอบของสามข้อนี้บอกได้มากว่าแผนนั้นตรงกับคุณไหม