ประกันสุขภาพเหมาจ่าย คืออะไร ต่างจากแยกจ่ายอย่างไร 2569

บทความนี้เขียนโดยทีมตัวแทนประกันชีวิต AIA ตัวอย่างแผนในบทความเป็นของ AIA เพราะเป็นแผนที่เรารู้จักดี หลักการเทียบใช้ได้กับทุกบริษัท

อัปเดตล่าสุด: 29 ตุลาคม 2569

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย คือประกันที่ให้ วงเงินรวมก้อนเดียว สำหรับค่ารักษาพยาบาล ค่าแพทย์ ค่าผ่าตัด ค่ายา ใช้ได้ยืดหยุ่นภายในวงเงินนั้น ส่วนแบบ แยกจ่าย กำหนดวงเงินแยกในแต่ละหมวด เช่น ค่าห้องต่อวัน ค่าผ่าตัดต่อครั้ง หมวดไหนเกินวงเงิน ส่วนเกินอาจต้องจ่ายเอง แม้วงเงินหมวดอื่นยังเหลือ

แต่ “เหมาจ่าย” ไม่ได้แปลว่าไม่จำกัด แผนเหมาจ่ายยังมีวงเงินสูงสุด เพดานค่าห้อง และเงื่อนไขอื่น สิ่งที่ต้องเช็คก่อนซื้อจึงไม่ใช่แค่คำว่าเหมาจ่าย แต่คือ วงเงินนับต่อปีหรือต่อครั้ง ค่าห้องเท่าไร มี OPD ไหม และมีส่วนร่วมจ่ายเมื่อไร

เหมาจ่ายกับแยกจ่าย ต่างกันอย่างไร?

นิยามในตารางนี้สรุปจากคำถามที่พบบ่อยในหน้า AIA Health Happy ส่วนเบี้ย เทียบจากใบเสนอราคาของแผนที่สนใจเท่านั้น

ตัวอย่างแบบแยกจ่ายของ AIA คือ AIA Health Starter ที่กำหนดวงเงินแยก เช่น ค่าห้องต่อวัน และค่ารักษาหรือค่าผ่าตัดต่อการนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง ส่วนแผนเหมาจ่ายของ AIA เช่น Health Happy, Health Saver และ Infinite Care

เหมาจ่ายแปลว่าจ่ายทุกอย่างไม่จำกัดหรือเปล่า?

ไม่ใช่ จุดที่คนเข้าใจผิดบ่อยมี 3 ข้อ

1. ยังมีวงเงินสูงสุด หน้า AIA Health Happy ระบุว่าผลประโยชน์หมวด 1 ถึง 13 รวมกับ OPD ต้องไม่เกินผลประโยชน์สูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์
2. ค่าห้องมีเพดานต่อวัน แม้เป็นแผนเหมาจ่าย เช่น Health Happy กำหนดค่าห้องต่อวันตามแผนที่เลือก ห้องที่แพงกว่าเพดาน ส่วนต่างจ่ายเอง อ่านเรื่องนี้ต่อที่ ค่าห้องโรงพยาบาลจริงเท่าไร
3. OPD ไม่ได้มีทุกแผน เช่น หน้า Health Happy แสดงความคุ้มครอง OPD เฉพาะแผน 25 ล้านบาท แผนอื่นไม่คุ้มครอง OPD อ่านต่อที่ ประกันสุขภาพ OPD

วงเงินต่อปีกับวงเงินต่อครั้ง ต่างกันอย่างไร?

ข้อนี้สำคัญที่สุด และมักเขียนไว้ในเชิงอรรถ

• วงเงินต่อปี ใช้ได้รวมทั้งรอบปีกรมธรรม์ นอนโรงพยาบาลกี่ครั้งก็หักจากวงเงินก้อนเดียวกัน จนกว่าจะหมด เช่น AIA Health Happy มีแผน 1 ล้าน 5 ล้าน 15 ล้าน และ 25 ล้านบาทต่อรอบปีกรมธรรม์
• วงเงินต่อครั้ง แต่ละครั้งที่นอนโรงพยาบาลได้วงเงินเท่านั้น เช่น หน้า AIA Health Saver ระบุว่าวงเงินเหมาจ่ายของหมวด 3 ถึง 6 และ 12 นับ ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง ส่วนการล้างไต รังสีรักษา และเคมีบำบัด (หมวด 9 ถึง 11) มีวงเงินแยกนับต่อปี มีแผน 200,000 300,000 400,000 และ 500,000 บาท

สองแบบนี้เทียบกันด้วยตัวเลขตรงๆ ไม่ได้ แผนต่อครั้งให้วงเงินใหม่ทุกครั้งที่นอนโรงพยาบาล แผนต่อปีให้วงเงินก้อนเดียวที่ใช้กับค่ารักษาก้อนใหญ่ในปีเดียวได้ อ่านเชิงอรรถใต้ตารางผลประโยชน์ทุกครั้ง ว่าวงเงินนับแบบไหน

มาตรฐานใหม่ของ คปภ. เกี่ยวกับเหมาจ่ายอย่างไร?

คปภ. กำหนดมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (New Health Standard) ให้มีผลตั้งแต่ปี 2564 เพื่อให้สัญญาสุขภาพของทุกบริษัทเป็นมาตรฐานเดียวกัน

• ตารางผลประโยชน์ 13 หมวด สัญญาตามมาตรฐานใหม่ของทุกบริษัทต้องกำหนดเหมือนกัน เพื่อให้เทียบความคุ้มครองข้ามบริษัทได้ง่าย
• การต่ออายุ บริษัทไม่ต่อสัญญาได้เฉพาะ 3 กรณี คือ แถลงข้อความไม่จริง เคลมเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเคลมค่าชดเชยนอนโรงพยาบาลรวมทุกบริษัทเกินรายได้จริง
• การปรับเบี้ย ทำได้ตามอายุ ชั้นอาชีพ ค่ารักษาที่สูงขึ้น หรือประสบการณ์เคลมของพอร์ต ภายใต้อัตราที่ คปภ. เห็นชอบ

แผนเหมาจ่ายตามมาตรฐานใหม่ก็ใช้ตาราง 13 หมวดนี้ แต่เอาวงเงินของหลายหมวดมารวมเป็นก้อนเดียว กรมธรรม์แบบเดิมที่ยังมีผลอยู่อาจใช้ตารางต่างออกไป เวลาเทียบแผน จึงเปิดตาราง 13 หมวดของแต่ละแผนวางคู่กันได้เลย

ประกันเหมาจ่ายมี Copayment ไหม?

ขึ้นกับแผน Copayment คือส่วนร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา มี 2 แบบตามที่ คปภ. อธิบาย

1. ร่วมจ่ายตั้งแต่ซื้อ เลือกเองตั้งแต่แรก แลกกับเบี้ยที่ถูกลง
2. ร่วมจ่ายเมื่อต่ออายุ ใช้เฉพาะเมื่อปีที่ผ่านมาเคลมเข้าเกณฑ์ เช่น นอนโรงพยาบาลด้วยโรคเล็กน้อย (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้ง และเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยรายปี แต่ละกรณีร่วมจ่ายไม่เกิน 30% และรวมกันไม่เกิน 50% เงื่อนไขนี้ไม่ใช้กับการเคลมโรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่ ปีถัดไปถ้าไม่เข้าเกณฑ์ กลับไปไม่มีส่วนร่วมจ่ายตามเดิม

อ่านเรื่องนี้ละเอียดที่ Copayment ประกันสุขภาพ คืออะไร

ก่อนซื้อประกันเหมาจ่าย เช็คอะไรบ้าง?

1. วงเงินนับ ต่อปี หรือ ต่อการนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้ง
2. ค่าห้องต่อวัน พอกับโรงพยาบาลที่คุณใช้ไหม
3. มี OPD ไหม หรือต้องซื้อเพิ่ม
4. มี ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) หรือ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ตั้งแต่ซื้อไหม และเงื่อนไขเมื่อต่ออายุเป็นอย่างไร
5. อายุรับประกันและอายุต่ออายุสูงสุด
6. ต้องซื้อพร้อมประกันชีวิตสัญญาหลักไหม

เกณฑ์เทียบแบบครบทุกข้อ อ่านต่อที่ เปรียบเทียบประกันสุขภาพ ดูอะไรบ้าง